TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL EM PACIENTES COM BRUXISMO E DTM

O bruxismo, enquanto hábito parafuncional caracterizado pelo ranger e apertar os dentes de forma involuntária, resulta de um distúrbio neuromotor dos músculos mastigatórios, onde a aplicação de forças excessivas sobre estes, pode levar a um desgaste na estrutura dentária ou afetar a integridade da ATM, originando frequentemente situações de Desordem Temporo-Mandibular (DTM), e muitas vezes dor oro-facial.

Entre várias classificações (académicas) existentes, o bruxismo pode ser classificado de primário ou secundário, sendo que o secundário está associado a transtornos clínicos psiquiátricos e/ou psicológicos, enquanto que o primário se centra numa etiologia buco-dentárias. 

Assim sendo, o tratamento sistemático das DTM envolve sempre uma componente física, caracterizada pelas alterações músculo-articulares (e consequentemente vasculares), e uma componente emocional.

Conforme descrito na literatura, e baseado em vários artigos publicados, é um ponto assente a grande participação da acupuntura quer no efeito miorelaxante (por aumento da microvascularização), quer no efeito de controlo de ansiedade e emocional (pela libertação de neurotransmissores). 

Desta forma, parece-nos que a sua utilização vai ao encontro da especificidade requerida neste tratamento.

Uma outra classificação do bruxismo poderá ser a distinção entre o bruxismo diurno e noturno que conforme o nome sugere, será verificado em situações na qual o individuo está acordado, ou durante o sono (sendo este último, estimado a uma frequência de 8% da população mundial). 

Ainda em relação à sua classificação o bruxismo poderá ser considerado como cêntrico ou excêntrico, se o paciente aperta os dentes numa posição fixa e fechada, ou pelo contrário, vai deslizando a mandíbula, de boca cerrada em movimentos de protrusão e lateralidade. Segundo vários autores, no bruxismo cêntrico, ocorre tendencialmente uma maior afetação dos tecidos da ATM, enquanto que no excêntrico, existe uma maior destruição dos tecidos duros do dente (esmalte e dentina).

DOR OROFACIAL

A dor orofacial surge muitas vezes associada a situações de bruxismo, pelo excesso de ativação muscular existente, hiperfunção, e degeneração de estruturas articulares.

A sintomatologia pode variar de dor aguda a crónica, mediante a sua situação clínica.

O uso de acupuntura nestes pacientes é eficaz para o aumento de amplitude de movimentos mandibulares, proporcionado pelo relaxamento dos músculos mastigatórios e uma analgesia de início lento, contudo duradoura. Dessa forma, sugere-se que esta atuação no controlo de dor ocorre por atuação das vias opióides e não-opióides. 

Uma das questões mais levantada pelo senso comum, é:

 “De que forma é que a introdução de uma agulha na pele, irá desencadear mecanismos que venham a fazer diminuir a dor, num músculo específico ou numa zona difusa, ou mesmo acalmar e baixar os níveis de ansiedade?”

Estudos específicos demonstram que no momento da introdução da agulha de acupuntura uma série de mediadores químicos reguladores da dor são libertados para a corrente sanguínea (B-endorfina, endorfina, seretonina, dopamina).

Villalobos et al. (2006) relataram que a acupuntura atua no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal, através da ativação de centros corticais e da libertação de substância anti-inflamatórias e analgésicas. 

Fazendo a agulha atuar sobre os pontos noci-receptivos gera-se um potencial de acção elétrico e um pequeno processo inflamatório local, provocando a libertação dos neurotransmissores bradicina e histamina. Estes estímulos são conduzidos ao SNC pelas fibras A-delta, espessas e mielinizadas, e por fibras C, finas e amielínicas, localizadas na pele e nos músculos.

As fibras A-delta estimulam os neurónios encefalinérgicos por meio de sinapses,   libertando encefalinas, e bloqueador da substância P (neurotransmissor que estimula a dor), inibindo assim a sensação dolorosa.

Os estímulos continuam até ao tronco encefálico, libertando serotonina, que será responsável pelo aumento dos níveis de endorfina e de ACTH, e consequentemente diminuição do cortisol, garantindo assim o efeito benéfico da acupuntura no stress e ansiedade do paciente. 

Um estudo conduzido por Blasco e Martin (2017), relatam uma melhoria significativa no quadro álgico e nos sintomas derivados do bruxismo noturno após a estimulação de pontos gatilho para a dor no masséter e temporal. A redução dos sintomas do bruxismo e da dor foram verificados, respetivamente e de forma imediata após 7 dias de terapia.

O efeito placebo, muitas vezes erradamente atribuído à acupuntura, foi também estudado por Smith et al, (2007) comparando o efeito da acupuntura com a simulação de acupuntura, propondo-se a estabelecer a verdadeira eficácia deste tratamento. (4)

Observaram-se melhores resultados clínicos, principalmente no nível de dor para os indivíduos que realmente receberam tratamento.

A dor muscular local é um dos sintomas mais comuns da DTM, e segundo alguns autores, essa condição de dor deve-se à isquemia muscular local. A diminuição da microcirculação pode levar à libertação de mediadores químicos que sensibilizam nervos periféricos podendo levar à dor.

Uma vez mais, a acupuntura apresenta-se como uma excelente opção para a DTM, pois produz um aumento do fluxo sanguíneo local e a libertação de opioides endógenos.

Segundo Okada et al., os tratamentos que melhoram o fluxo sanguíneo levam ao relaxamento muscular e tornam-se efetivos no alívio da dor muscular.

A título de resumo, a indicação da acupuntura nas DTM apresenta como principais vantagens o seu baixo custo, a rápida aplicação não invasiva, e a inexistência de efeitos colaterais. Além disso, a sua eficácia é aumentada por uma abordagem quer em aspetos físicos quer emocionais, frequentemente comprometidos nestas condições clínicas.